Appui aux situations complexes
L’allié des professionnels de santé
L’Espace Autonomie Santé Centre Bretagne (EASCB) intervient en appui aux professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux qui font face à des situations complexes.
Il permet d’apporter des réponses adaptées et coordonnées entre les professionnels, quelles que soient la pathologie, l’âge, ou le handicap de la personne, qu’ils accompagnent ou la complexité de son parcours de santé.
Ils sont au service de tous les professionnels du territoire, qu’il s’agisse :
• des professionnels de santé de ville, libéraux ou salariés
• des personnels des établissements de santé publics, privés et HAD
• des professionnels de l’ensemble du champ social et médico-social
Les missions sont réalisées en concertation avec le médecin traitant, quand cela est possible. L’EASCB ne se substitue pas à l’intervention des professionnels, mais vient compléter leur action.
Qu’est qu’une situation complexe ?
La complexité est avant tout définie comme un ressenti du professionnel face à une difficulté. Elle peut être liée à une poly-pathologie, une hospitalisation, une vulnérabilité socio-économique, l’entourage social et/ou familial, un isolement ou encore d’un problème d’accès aux soins.
La multiplicité des acteurs de différents champs (sanitaire, médico-social et social) autour d’une situation peut complexifier la coordination. L’EAS peut faciliter les liens entre ces acteurs.
Le consentement de la personne est nécessaire pour l’intervention de l’équipe d’appui à la coordination afin qu’elle puisse exercer son droit d’opposition.
L’appui aux professionnels par l’équipe de l’EASCB est gradué selon le niveau de besoin et évolutif dans le temps. Il s’inscrit toujours dans une posture de subsidiarité, et peut être activé (et réactivé par les professionnels dès que ceux-ci le jugent nécessaire.
La responsabilité d’une intervention dans une situation complexe revient aux professionnels directement concernés par l’intervention. Le DAC n’intervient donc pas à la place des ressources existantes du territoire, mais en appui de celles-ci.
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Analyse de la situation
Information
Sur les offres de soins et les ressources disponibles au sein du territoire permettant de couvrir l’ensemble des besoins des personnes.
Quelques exemples
- Docteur M. a besoin des coordonnées de l’Equipe Mobile de Soins Palliatifs (EMSP) l’assistante de coordination le redirige alors vers ces professionnels.
- Un Centre Hospitalier (CH) hors département souhaite connaitre les ressources mobilisables pour organiser des permissions le week-end pour l’un de leur patient.
Orientation
Réalisation d’une évaluation de la situation qui permet de vous orienter et/ou de vous mettre en relation avec les ressources sanitaires, sociales ou médico-sociales les plus adaptées.
Quelques exemples
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L’IDEL de Mme P nous appelle car Mme a des difficultés pour payer son loyer. L’assistante de coordination réoriente vers l’assistante sociale de secteur (CMS, MDD).
Coordination
Pour les prises en charge les plus complexes, un coordinateur de parcours est nommé pour vous soutenir et contribuer à la bonne coordination entre les professionnels impliqués. Il a pour objectif d’apporter une réponse globale et adaptée à la personne et son entourage dans le but d’éviter des ruptures dans le parcours. Il aide à l’élaboration d’un plan d’action personnalisé.
Quelques exemples
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Une mandataire judicaire contacte le service pour l’un de ses majeurs protégés pour une évaluation globale dans le cadre d’un maintien à domicile difficile.
- Des professionnels libéraux interpellent le service car ils sont en difficulté devant la multitude d’intervenants dans la prise en charge de leur patient à domicile. Ils n’arrivent pas à coordonner leurs interventions (ex: passages du matin pour la toilette/petit-déjeuner).